BILAMA INSTITUT

FICHE DE DIAGNOSTIC DE LA PEAU

Questionnaire de consultation personnalisée

Vos coordonnées

Ces informations permettront de rattacher votre réponse à votre dossier.

TéléphoneEmail

DateNom & Prénom *ÂgeProfession

🌸 1. VOTRE PEAU AUJOURD’HUI

Comment décririez-vous votre peau ?

Quelles sont vos principales préoccupations ?

Autre préoccupation — précisezDepuis quand avez-vous remarqué ces changements ?

Votre peau a-t-elle changé récemment ?

Oui Non

Si oui, à la suite de quoi ?

🔬 2. HISTOIRE & ÉVOLUTION DE VOTRE PEAU

Avez-vous déjà rencontré des problèmes cutanés particuliers ?

Autre problème cutané — précisez

Avez-vous déjà utilisé des produits agressifs ou décapants ?

Oui Non

Avez-vous déjà réalisé des peelings, traitements dermatologiques ou actes esthétiques ?

Oui Non

Si oui, lesquels et quand ?

🧴 3. VOTRE ROUTINE DE SOINS

NettoyantSérumCrèmeProtection solaireAutres produits

À quelle fréquence nettoyez-vous votre peau ?

1 fois par jour 2 fois par jour Occasionnellement

Utilisez-vous une protection solaire ?

Tous les jours Parfois Jamais

Faites-vous régulièrement des soins en institut ?

Oui Non

Si oui, lesquels ?

🌙 4. SOMMEIL, STRESS & RYTHME DE VIE

Combien d’heures dormez-vous en moyenne par nuit ?

Moins de 5 h 5–6 h 7–8 h Plus de 8 h

Comment évaluez-vous la qualité de votre sommeil ?

Très bonne Bonne Moyenne Difficile

Vous réveillez-vous reposée ?

Toujours Souvent Rarement

Votre niveau de stress actuel

0 = aucun stress · 10 = stress très élevé

Avez-vous remarqué que le stress influence votre peau ?

Oui Non Je ne sais pas

Si oui, comment ?

🥗 5. ALIMENTATION & HYDRATATION

Comment décririez-vous votre alimentation ?

Équilibrée Irrégulière Très sucrée Riche en aliments transformés

Buvez-vous suffisamment d’eau au quotidien ?

Oui Non Je ne sais pas

Consommation moyenne d’eau par jour

Avez-vous remarqué un lien entre certains aliments et l’état de votre peau ?

Oui Non

Si oui, lesquels ?

🌺 6. HORMONES & CHANGEMENTS DE VIE

Avez-vous remarqué des changements cutanés lors de périodes particulières ?

Autre période — précisez

Êtes-vous actuellement sous traitement hormonal ?

Oui Non

Avez-vous observé récemment :

Autre changement récent — précisez

💛 7. VOTRE RESSENTI & VOS ATTENTES

Comment vous sentez-vous dans votre peau aujourd’hui ?Quel changement souhaitez-vous voir en priorité ?Qu’attendez-vous de votre accompagnement chez Bilama Institut ?

Êtes-vous prête à mettre en place une routine adaptée à votre peau ?

Oui Non J’aimerais être accompagnée

🌿 NOTE BILAMA

« Chaque peau est unique. Elle évolue avec notre histoire, notre rythme de vie et les différentes étapes de notre parcours. Prenons le temps de l’écouter pour mieux en prendre soin. » — BILAMA INSTITUT — Un souffle de bien-être